Formulaires pour les clients 2018-11-27T17:35:27+00:00

FORMULAIRES

  • Entente d’évaluation et de thérapie : Il s’agit d’un formulaire de consentement à la thérapie qui fournit les renseignements sur les séances, la confidentialité et les honoraires. Ce questionnaire s’adresse à tous les clients, peu importe leur âge. Veuillez remplir ce formulaire et remettez-le-nous lors de votre premier rendez-vous. (Cliquez pour formulaire PDF) (English Version)
  • Histoire du développement de l’enfant : Ce formulaire concerne les enfants de moins de 14 ans. Nous vous demandons d’y détailler l’histoire du développement de votre enfant pour que nous ayons une meilleure compréhension de ses antécédents. Veuillez remplir ce questionnaire et remettez-le-nous lors de votre premier rendez-vous. (Cliquez pour formulaire PDF) (English Version)
  • Renseignements d’évaluation en vue d’une demande de dérogation : Ce formulaire s’adresse aux clients désirant faire une demande de dérogation. Vous y consignerez des renseignements généraux au sujet de votre enfant ainsi que ses points forts d’un point de vue scolaire. Veuillez le remplir et nous le remettre lors de votre premier rendez-vous. (Cliquez pour formulaire PDF) (English Version)
  • Informations du client adulte : Ce formulaire s’adresse aux personnes âgées de 14 ans et plus. Des renseignements de base y sont demandés (numéros de téléphone, adresse courriel, personnes à contacter en cas d’urgence, etc.). Veuillez répondre à ce questionnaire et nous le remettre lors de votre premier rendez-vous. (Cliquez pour formulaire PDF) (English Version)
  • Autorisation pour l’utilisation d’une carte de crédit : En remplissant ce questionnaire, vous donnez l’autorisation à notre clinique de conserver votre numéro de carte de crédit dans nos dossiers et d’y prélever les montants facturés. Veuillez remplir ce formulaire et nous le remettre lors d’un de vos rendez-vous si vous désirez que votre numéro de carte de crédit soit versé à votre dossier.  (Cliquez ici pour l’obtenir en format PDF) (English Version)

14770 Pierrefonds Blvd., Suite 102
Pierrefonds, Quebec, H9H 4Y6

*other office locations available

info@westislandtherapycentre.com

514.696.0948